♧ 기본사항 ♧ 피고(피보험자) 2010.10.27. 2010년 11월 8일경 항문출혈 등의 증상으로 A대학병원에 내원하여 ‘직장암’ 진단을 받고 혈액종양내과에서 항암제(젤로다) 치료를 받고, 인근 B병원 A병원 외래진료요양원에 입원. 2011년 1월 17일 고소. A병원에서 직장암 수술을 주선(2011.1.28) 후 B병원에 입원(2011.1.28). A병원에서 직장암과 회장루 수술을 받았습니다. 그 후 2011.2.5. 퇴원 후 B병원에 입원(13일)하였고, A병원에 두 차례 통원치료를 받았고, 2011년 2월 27일 다시 A병원에 입원하였다. 병원에 입원하여 항암제(5-FU, 폴린산)를 투여받고 화학요법을 시작하였다. 2011년 3월 4일 피고인. A병원에서 퇴원 후 다시 B병원에 입원(2011.3.4~2011.7.4)한 후 A병원 혈액종양내과에 3차례 내원하여 매번 처방을 받아 항암제(5-FU, 엽산) 및 화학 요법용. 2011.6.21 및 2011.7.4에 종료되었습니다. A병원에서 “회장루 수리술”을 받았습니다. ♧약관내용⧧ 【수술급여】보험기간 내 최초로 3대질병(암 포함)진단을 받고 직접적인 목적으로 수술을 시행하는 경우 3대질병을 치료하고 보험에 가입하는 경우 【 입원치료】최초 배상책임 개시일로부터 3대 중증질환 진단을 받고 3대질환 치료를 위해 환자가 직접 입원한 경우 보험금액을 3대질환 입원비로 사용 . ♧쟁점사항♧[원고 변론]피고가 받은 ‘장루 봉합 수술’은 배변을 위해 적출한 장을 복강에 다시 연결하는 수술이므로 직장암의 직접적인 치료가 아니며, 입원도 무죄 암을 직접 치료하므로 존재하지 않습니다. 해당 보험 지불 의무. 직장암을 치료할 목적으로 B병원에 입원한 것도 암으로 인한 것이며 원고는 직접 치료를 목적으로 하는 입원에 대한 수술비와 입원비를 부담해야 한다. 【회장루 장루 수리】
“회장루”는 수술적 문합 부위에서 대변의 누출을 방지하기 위해 하부 직장암의 경우 하부 전방 절제술 및 림프절 절제술 후 소장 말단의 회장에 일시적으로 개구하는 것입니다. 이것은 결장루(colostomy)를 시행하는 수술이고, “장루 수리”는 회장루 수술 후 6개월 후에 장루를 제거하고 절제된 회장과 대장을 다시 연결하는 시술입니다.
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♧판결♧(부산고등법원, 2014.7.10. 2012나3930 판결) ◐ 수술비 지원 여부◑ ♴ 위 증거와 전체 변론 취지를 종합하여, 피고를 진료한 A병원 의사는 1월 28일 , 2011. 2011년 7월 5일 피고인에게 “하부 전방 절제술 및 회장루”가 시행되었습니다. 수행된 “장루 수리 수술”은 암 치료와 관련하여 필요한 과정입니다. (2) 피고인은 “하부 전방 절제술”을 수행하면서 직장암 수술 부위의 합병증을 예방하기 위해 회장루를 시행했습니다. 변위된 장을 대장이나 항문에 다시 연결하는 개구부 봉합수술이 필수적이며, (3) 이것이 직장암과 같은 종합적인 치료 범위에 포함되는 것으로 인정되어 피고인이 행한 “장루 봉합술” 수술을 시행하였다. 피고인의 직장암을 직접 치료하기 위해. 수술이 외과적으로 행해졌다고 합리적으로 추정할 수 있으므로 외과적 이득이 없었다는 원고의 주장은 이유 없다. ◐병원수당 적용 여부 전체 변론의 취지와 다음 사실 또는 사정을 종합적으로 고려하여 둘 사이에 상당한 인과관계가 있는 경우, 피고인이 이전에 B병원에 입원한 것과 상당한 인과관계가 있는 경우 장루 재건 수술과 장루 재건 수술 암이 닥칩니다.볼 것이다
∀ 피고인은 직장암 수술 전날인 2011년 1월 27일 A병원에 입원하여 수술 8일 후 바로 퇴원하였다. 위에서 설명한 외래 치료 중 치료. 처방받은 항암제 ‘5-FU’를 투여하고 위의 화학요법 치료를 4주마다 5일씩 시행하였으나 이는 최장 4주 등 의사의 지속적인 관리가 필요한 치료였다. 피고인의 장루를 처리하면서 피고인은 항암치료의 부작용을 줄이기 위해 A병원에서 항암외래치료를 받았고, 동시에 대체약물치료를 병행한 사실을 인정한다. ), 근처에 머무를 곳이 없고, 피고인의 직장암 치료를 위해 회장루 및 장루 수리가 필요하므로 두 수술 사이의 기간 동안 피고인이 A병원 근처 B병원에 입원한 것도 치료를 위해 필요함 직장암.
⒝ 따라서 피고인의 B병원과 A병원의 전체 입원기간은 이 사건 보험계약에서 정한 입원급여요건에 해당하는 입원기간으로 보는 것이 타당하다. 따라서 피고인이 B병원에 입원한 것이 직접적인 암치료가 아니었다는 원고의 주장은 받아들일 수 없으나, 판결 내용으로 미루어 볼 때 이 사건과 같이 오늘 선고된 판결이 더 타당하다고 본다.
원고가 행한 ‘장루 봉합술’은 절제 부위의 전·후대장을 절제한 뒤 회장·대장 분절, 전·후대장을 절제하는 ‘장루 봉합술’이었다. 절제된 부위의 장 분절을 복강에 연결했습니다. 안정화·····(중략)·····㉠’장루 수리 자체는 암 증상을 개선하기 위한 수술이 아니라 자연적인 항문을 보존하기 위해,㉡직장암 절제술을 받는 모든 환자가 회장루 수술을 받을 수 있는 것은 아니며, ㉢ 대장암 뿐만 아니라 중증 궤양성 대장염과 같이 대장의 부분적 절제가 필요한 질환에 대해서도 ‘회장루’와 ‘장루 봉합’을 고려할 때, 원고의 ‘낮은 위 전치부’ 치료는 치료적 활성이라고 할 수 있다. , “장루 재건”은 “장루 수선”과 관련이 있어야 하지만 “장루 수선”이 반드시 암 종양 절제와 관련이 있는 것은 아니므로 원고가 “장루 수선”에 대해 받은 것은 암 치료와 직접적으로 관련된 것일 뿐이었습니다. 치료가 즉각적인 목적이었다고 보기 어려우므로 원고의 주장은 이유 없다.<首尔中央地方法院2012.12.21. 2012年Na33968判决书>
세바인수포럼 : 네이버 카페 보험 3대질병(암, 심근경색, 뇌졸중) 진단비 보험가입 및 보험금상담 cafe.naver.com 긴 내용 읽어주셔서 감사합니다! !주장” 게시자 조환규(010.7656.2811), 손해조정사